Af dr.med., Jes Gerlach, PsykiatriFondens formand

Søren Bredkjær er en af de fremstormende unge løver, der er med til at omforme psykiatrien i disse år. Han blev for to år siden udpeget til lægelig direktør på Sct. Hans Hospital og for et år siden valgt som formand for Dansk Psykiatrisk Selskab.

Søren Bredkjærs mål er at sikre de psykiatriske patienter en bedre behandling, at forbedre psykiatriens image og at skabe et større samarbejde med patientforeninger og pårørende, bl.a. i samvirke med PsykiatriFonden.

Bedre psykiatrisk behandling
Er dine medlemmer, de danske psykiatere, rustede til at levere god faglig kvalitet i deres behandling af psykisk syge danskere? Tilsyneladende er brugerne og de pårørende jo ikke tilfredse, om end de ser lysere på psykiatrien end tidligere.

– Ja, det vil jeg sige. Speciallægeuddannelsen til psykiater sikrer, at man får en god grunduddannelse til at kunne udrede og behandle patienterne på et højt fagligt niveau. Det er et problem i dag, at der er så stor mangel på læger i psykiatri, og det går jo ud over den faglige kvalitet. Det betyder, at muligheden for at tale med en speciallæge i psykiatri nogle steder er meget begrænset. Det bliver så overladt til andre faggrupper, som gør et stort stykke arbejde, men som jo ikke har de faglige kvalifikationer til det.

Vil det sige, at man går ind for, at sygeplejersker og andre med-arbejdere opkvalificeres til fx at give psykoterapi?

– Læger skal ikke bruge tid på ikke-lægelige opgaver som fx at køre rundt på landevejen og hente journaler og patienter til samtale. Sådanne opgaver kan overtages af andre faggrupper og vil give lægerne mere tid til udredning og behandling. Når det gælder psykoterapi, mener jeg, at det ligger bedst hos psykologer og psykiatere, som har den faglige uddannelse til det. Taler vi om psykoedukation, altså undervisning og kommunikation, så mener jeg bestemt, at det er et område, som både læger, psykologer, sygeplejersker og andre kan bidrage til.

Men hvad med psykoterapi? Der er jo kun er et beskedent antal minutter til rådighed om ugen til psykoterapi på et hospital. Og nogle mener jo, at sygeplejersker også skal have en samtaleterapi-uddannelse...

– Der er igen forskellige niveauer. Samtalen er jo helt central inden for psykiatrisk behandling, og derfor skal alle faggrupper kunne varetage forskellige former for patientsamtale. Jeg mener dog stadig, at egentlig psykoterapi bedst varetages af dem, der har faguddannelsen til det. Men vi bør se på, hvordan vi sikrer, at de patienter, der har behov for psykoterapi, får det. Og der er jo forskellige former for psykoterapi. Der er den psykodynamisk orienterede terapi, og der er den kognitive, som jo er mere pædagogisk, og hvis principper absolut kan anvendes i et afdelingsmiljø. Sygeplejersker og andre medarbejdere skal naturligvis engageret og systematisk kunne gennemføre, hvad vi kan kalde ‘den gode samtale’. Det betyder kolossalt meget, og desværre tror jeg, at vi ofte svig-ter her. Afdlingsledelserne burde i højere grad sikre, at det sker.

PsykiatriFonden har haft et par høringer på Christiansborg om kvaliteten af psykiatrisk behandling. Første gang sagde daværende formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, Bent Rosenbaum, at man regnede med, at der skulle etableres en form for pointsystem, så man kunne sikre, at fx en praktiserende psykiater ikke bare gik i 20 år uden at komme på et eneste kursus (PsykiatriFondens rapport "Kvalitet i psykiatrisk behandling", 2000). Hvordan går det med det?

– Sammen med vores søsterselskaber i de andre nordiske lande og inden for EU arbejder vi på at udvikle et pointsystem, som skal sikre, at alle speciallæger i psykiatri løbende holder sig opdateret inden for de forskellige områder. Vi er så langt nu, at man på euro-pæisk plan har samlet sig om opgaven. Det er jo vigtigt, at vi har en nogenlunde ensartet måde at vurdere disse ting på. Det er absolut målet, at vi får et system, som sikrer, at folk løbende får en relevant efteruddannelse.

Det sagde den tidligere formand også for 3 år siden...

– Vi udbyder nu på vores årsmøder efteruddannelseskurser, og vi forventer, at der kan gives point inden for nogle år. Men det kræver stadigvæk, at man kan vurdere ens, når vi får tilbudt efteruddannelseskurser på nordisk eller europæisk plan. Vi håber at få opbygget et efteruddannelsessystem, hvor man fx inden for 3-5 år skal være opdateret på en række områder. På langt sigt vil det være et krav, at man – hvis man skal fungere som speciallæge i psykiatri, praktiserende psykiater eller overlæge – skal have taget relevante efteruddannelseskurser.

Inspektion og elektronisk patientjournal
I hospitalsverdenen har man en ordning, der hedder inspektorordningen. Den indebærer, at nogle psykiatere drager ud til andre hospitaler og foretager en slags ‘inspektion’. Hvad er der kommet ud af det?

– Jeg oplever, at der er kommet mange gode ting ud af det. En speciallæge i psykiatri tager ud og besøger en psykiatrisk afdeling en hel dag, taler med de forskellige faggrupper, med ledelsen og specielt med de yngre læger om, hvordan uddannelsen for unge psykiatere foregår. På den baggrund skriver de en rapport, hvor de også peger på forhold, der kan forbedres. Efter et besøg skal hospitalet inden for 1/2 år melde tilbage, om forholdene er forbedret. Ordningen startede for 2-3 år siden, så det er kun få afdelinger, der har haft mere end et besøg endnu. Men det har betydet forbedringer af speciallægeuddannelsen, bl.a. et højere fagligt niveau, fordi man sikrer sig, at alle psykiatriske afdelinger lever op til nogle krav. Rapporterne offentliggøres af Sundhedsstyrelsen.

Den elektroniske patientjournal er jo din gamle kæphest. Den er nu indført på dit eget hospital, Sct. Hans, og snart vel på de fleste andre hospitaler. Den betyder vel også et fagligt kvalitetsløft?

– Ja, den elektroniske patientjournal indebærer jo, at man hurtigt kan trække oplysninger ud af journalerne og samlet vurdere kvaliteten af behandling og pleje og derfor også sætte ind med forbedringer, hvor der er behov for det. Desuden forventer jeg, at patienterne på sigt vil få adgang til at læse, hvad der står i deres journaler.

Kan disse principper med inspectorordning og elektronisk patientjournal overføres til de praktiserende psykiatere?

– Det kunne de jo i princippet godt, men der er mig bekendt ikke nogen tanker om det.

Databaser skal vise, hvad der foregår
Hvad kan ellers bidrage til sikring af god kvalitet i behandlingen?

– En forudsætning for at kunne forbedre noget er jo, at man ved, hvad man gør. Derfor laver man såkaldte kliniske databaser. En klinisk database for skizofreni bliver indført i Danmark i 2003. Vi får for første gang et system, hvor vi kan se, hvordan det står til med kvaliteten af den behandling, man giver patienter med skizofreni. Både i distrikts- og i hospitalspsykiatrien.

På længere sigt håber vi, at vi kan sammenligne os med hinanden og på den måde udvikle kvaliteten i behandling og pleje. Projektet kaldes Det Nationale Indikatorprojekt for skizofreni, NIP. Dansk Psykiatrisk Selskab bakker det stærkt op, og vi forventer at det bliver indført på alle psykiatriske afdelinger i Danmark.

Er det et krav?

– Nej, men der er en stærk forventning. Amtsrådsforeningen og H:S bakker jo op om det, så der er afsat ressourcer til at løfte opgaven, og vi har anbefalet, at man melder ind til det her system. Det vil være helt centralt for at udvikle kvaliteten af den psykiatriske behandling.

Hvad med en database for de mange patienter hos de praktiserende psykiatere?

– Der findes et monitoreringssystem, som vist bruges af 1/3 af de godt 100 praktiserende psykiatere. Man kan håbe, at alle praktiserende psykiatere efterhånden vil melde ind til det og derigennem medvirke til at højne kvaliteten af den behandling, der foregår.

Psykoedukation
Vi var før inde på, at man skal tilbyde patienter en vis form for psykoedukation. Hvor mange får det tilbud?

– Vi ved fra de første testundersøgelser med det Nationale Indikator-projekt for skizofreni, at det bestemt ikke er alle patienter, der får tilbudt psykoedukation. Det er forskelligt fra sted til sted og varierer fra 30-70%. Men psykoedukation af både patienter og pårørende er en central del af enhver god behandling. Den manglende målopfyldelse kan handle om manglende organisering eller prioritering, eller at man ikke får informeret nok om tilbuddet.

Er punkterne psykoedukation til patient og pårørende faste elementer i en behandlingsplan?

– Det er de i flere amter og i H:S. Man har jo lavet et skelet for, hvad der skal indgå i en behandlingsplan, og heri indgår psykoterapi, psykoedukation og kontakt til pårørende. For at undgå diskussion om tavshedspligt, er der mange, der ved indlæggelsen gør patienten opmærksom på, at man ser det som meget væsentligt, at de pårørende informeres og inddrages fra indlæggelsestidspunktet.

Sammenhæng i behandlingsforløb
Et andet punkt som pårørende klager over er, at der ikke altid er kontinuitet i behandlingsforløbet. Fx bliver en patient udskrevet med en pose medicin, og først fire uger efter, kommer han i kontakt med distriktspsykiatrien. Hvordan kan man sikre, at den slags ikke sker?

– Det er ikke tilfredsstillende, og jeg ved, at der er meget fokus på det. Den fortsatte behandlingskontakt er et af de mål, vi vil registrere i det Nationale Indikatorprojekt for skizofreni. Det er meget vigtigt, at man sikrer sig, at der ikke sker de kontinuitetsbrud, når man fx går fra at være indlagt til at fortsætte ambulant. Kontaktpersonen eller den læge, der har været ansvarlig for behandlingen under indlæggelsen, skal tage kontakt til distriktspsykiatrien og sikre sig, at der er en aftale, når patienten bliver udskrevet. Og at den behandlingsplan, som er udarbejdet i samarbejde med patienten, gives videre til distriktspsykiatrien.

Det er virkelig et stort problem med kontinuiteten, og det gælder ikke alene fra hospital til distriktspsykiatrisk center, det gælder også til kommune, politi og andre instanser, hvor man ikke rigtigt får tingene til at hænge sammen. Det er selvfølgelig ikke kun psykiaternes problem.

– Det er et væsentligt problem, og vi finder, at det er vigtigt at få bedre sammenhæng i tilbudene til den sindslidende på tværs af sektorerne. Behandlingsplanen og den sociale handleplan er gode redskaber til at sikre en ordentlig kommunikation med socialpsykiatrien og andre samarbejdspartnere, når der er behov for det. Vi skal også blive bedre til at bruge de såkaldte udskrivningsplaner og koordinationsplaner.

Hvor tit bliver udskrivningsplanen lavet?

– Undersøgelser har vist, at den desværre ikke bruges ret meget. Det har vi gjort vores medlemmer opmærksomme på, og jeg ved, at mange amter og H:S nu har sat mere fokus på området. Man har jo pligt til hver 3. måned at indberette til Sundhedsstyrelsen, hvor mange planer man udfærdiger.

Ventetider hos praktiserende psykiatere
Lad os tale om ventetiden hos praktiserende psykiatere. De er jo ofte 1-6 måneder. Hertil siger nogle patienter, at de jo så er enten døde eller blevet raske. Kan Dansk Psykiatrisk Selskab gøre noget ved det?

– Vi har udarbejdet en rapport, som omhandler de ikke-psykotiske tilstande, og der peger vi på, at der ikke bør være mere end max. fire ugers ventetid til en praktiserende psykiater. Vi har også peget på, hvad man kan gøre for at nedbringe ventetiden, fx kunne man gøre det muligt at blive deltidspraktiserende psykiater og etablere supervisionsordninger fra psykiatrisk afdeling, distriktspsykiatri eller psykiatrisk speciallægepraksis af læger i almen medicin og sikre den nødvendige tilførsel af ressourcer.

Hvordan har I tænkt jer, det skal realiseres?

– Det er jo svært i en tid med lægemangel. Men vi har drøftet det med Amtsrådsforeningen og Sundhedsstyrelsen, og det er blevet prioriteret som et område i den 4-årige satspulje fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Socialministeriet. Dansk Psykiatrisk Selskab har indgået en aftale med Dansk Selskab for Almen Medicin, de praktiserende lægers selskab, om et tættere samarbejde. Konkret er der nedsat en arbejdsgruppe, som skal komme med forslag til, hvordan behandlingen af ikke-psykotiske tilstande kan blive bedre og ventetiden kortere.

Kan vi få lidt flere detaljer vedrørende supervisionen fra psykiater til en praktiserende læge? Hvordan skal det honoreres?

– Vi har bedt om, at man finder nogle modeller for, hvordan det kunne gøres. Der er jo allerede i dag praktiserende psykiatere, som superviserer praktiserende læger. Nogle steder er det distriktspsykiatriens rolle, så det vil være forskelligt fra område til område, men det er vigtigt, at det gøres mere systematisk. At man skaber bedre kontakt mellem den praktiserende læge og den praktiserende psykiater og distriktspsykiatrien, så den læge, der har en patient med svære psykiske problemer, vil kunne ringe til psykiateren og få et godt råd. Det kan så være, at psykiateren skulle se patienten hurtigt, men det kunne også være, at man ved rådgivning kunne klare det hos den praktiserende læge.

Vi har jo kun godt 100 praktiserende psykiatere i Danmark. Selv om vi får en supervisionsordning med de praktiserende læger, tror du så, at det er nok med 100 psykiatere? Er det ikke en effektiv, sammenhængende og billig psykiatrisk indsats, der ydes i psykiatrisk praksis?

– Jo, det vil jeg bestemt sige. Vi har jo netop også lagt op til at øge muligheden for at nedsætte sig som deltids-praktiserende psykiater (ved siden af et hovedjob på et hospital), fordi der er lægemangel. Vi har ikke nok psykiatere til, at flere kan være heltids-praktiserende, uden at det går ud over behandlingen i distriktspsykiatrien og på hospitalerne.

Hvordan er udsigterne for en sådan deltidsordning?

– Vi har forelagt det Amtsrådsforeningen, og jeg ved, de overvejer det.

Kunne vi lægge noget pres på, tror du? Fx fra brugerside?

– Det tror jeg da bestemt. Ventetiden til de praktiserende psykiatere er jo faretruende lang, specielt i hovedstadsområdet. Og det harmonerer jo ikke med regeringens klare udmelding om, at ventetiden skal nedbringes til to måneder for mange forskellige sygdomme. Det må jo også gælde de psykiske sygdomme.

Katastrofal personale- og lægemangel
– Et af de store problemer i psykiatrien i dag er jo personale- og lægemangel. Omkring 15% af de normerede lægestillinger er ubesatte, og i den prognose, som Sundhedsstyrelsen lige har fremlagt, forventer man, at antallet af speciallæger i psykiatri vil falde fra ca. 800 til 550 over de næste 20 år. I dag bliver kun 1/3 af psykiatriens uddannelsesstillinger besat. I et forsøg på at gøre det mere attraktivt for læger at søge ind i psykiatrien planlægger man at etablere lidt større enheder, end vi har i dag, hvor mange psykiatere sidder alene i et ambulatorium eller kører rundt på landevejen til patienterne i lokal- og distriktspsykiatrien. Det er ikke særligt attraktivt for nogen at arbejde på den måde, og det kan være en af grundene til, at det er så svært at få læger ind i psykiatrien. Så vi håber at styrke den faglige identitet ved at samle lægerne i større centrale enheder for at få bedre faglig behandling af patienterne – og samtidig gøre det mere attraktivt at arbejde i psykiatrien.

Det er lidt af en kovending. Nu har vi jo lige etableret de mange små distriktspsykiatriske centre i lokalmiljøerne. Vil man så reducere antallet af centre, eller hvordan vil man skabe disse større enheder?

– Det har været nødvendigt at udbygge distrikts- og socialpsykiatrien, og det hilser vi meget velkomment. Disse fremskridt har imidlertid ikke haft fokus på de psykiske sygdommes årsager, behandling og forebyggelse, men på sygdommenes komplikationer.

Opmærksomheden har primært været rettet mod organisatoriske og sociale forhold. Den store decentralisering i psykiatrien har betydet, at personalet herunder lægerne arbejder i meget små enheder, hvilket vanskeliggør fagets udvikling og forskning. Vi kan ikke rekruttere læger til at bruge 2/5 af deres tid på at køre i bil. Derfor anbefaler vi, at man samler de lægelige ressourcer i større enheder med mulighed for specialisering, så man får et fagligt miljø, der kan udvikle behandlingstilbudene i psykiatrien. Det kan så betyde, at der ikke skal være faste læger i de mindre distriktspsykiatriske centre, men at lægerne vil komme på bestemte dage.

Psykiatriens image – frem med de gode historier
Psykiatriens image er jo ikke for godt. Har du forslag til, hvordan vi kan forbedre det? Og kan PsykiatriFonden gøre noget i den forbindelse?

– Det synes jeg i høj grad, og det synes jeg allerede PsykiatriFonden gør, netop ved at informere, holde informations- og debatmøder og udgive publikationer, herunder Psykiatri-Information. I Dansk Psykiatrisk Selskab vil vi jo meget gerne samarbejde med PsykiatriFonden og med andre patient- og pårørendeforeninger. Vi vil gerne være mere åbne overfor omverdenen og medierne. Både vi og andre skal blive bedre til at fortælle de gode historier og succeser, der er i psykiatrien. Der er netop god grund til optimisme, når det gælder behandling af en lang række psykiske sygdomme. Som nævnt af patient- og pårørendeforeninger i forbindelse med diskussionen om ‘recovery’, så tror mange, inklusiv medierne, at diagnosen skizofreni betyder alvorlig uhelbredelig sindssygdom. Det er vigtigt at understrege, at der er en stor del af disse mennesker, som kan helbredes. Men vi skal selvfølgelig ikke lukke øjnene for den gruppe, som er meget præget af deres sygdom, og som bliver ved med at have behov for indlæggelser og løbende behandling.

Det vil naturligvis også bedre psykiatriens image, at psykisk sygdom i højere grad bliver behandlet tidligt og uden indlæggelse. Så til sidst visionen: Bliver vi med tiden så dygtige, at vi – sammen med brugere og pårørende og diverse omsorgs- og behandlingsenheder – vil kunne klare det hele ambulant?

– Nej, det tror jeg ikke. Men jeg tror, at vi vil kunne klare langt flere ting ambulant, end vi kan i dag. At en stigende specialisering inden for psykiatrien netop kan give den faglige udvikling, som gør, at stadig flere kan behandles og udredes ambulant. Det håber jeg meget, men jeg tror også, at man skal være realistisk og sige, at der stadigvæk er patienter, hvis sygdom er af en sådan karakter, at vi ikke vil kunne klare den ved ambulant behandling. Nok går udviklingen stærkt, men så stærkt går den heller ikke.