Af ledende psykolog Anders Korsgaard Christensen, Krisepsykologisk Enhed, Rigshospitalet

Posttraumatisk belastningsreaktion eller Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) er en angstlidelse, der opstår efter en psykologisk belastende begivenhed, hvor man har været i livsfare eller oplevet sig som værende i livsfare. Flere undersøgelser tyder på, at den hjælpeløshed, som man oplever under den traumatiske begivenhed, kan udløse en stærk og behandlingskrævende angst.

De grundlæggende reaktionsmåder i tiden efter et traume er:

• Genoplevelse af den traumatiske begivenhed
• Forsøg på at glemme den traumatiske begivenhed
• Overopmærksomhed og anspændthed

PTSD er karakteriseret ved, at man genoplever den traumatiske begivenhed igen og igen. Der ses også ofte en emotionel ‘afblegethed’, hvor man ikke i samme omfang som før traumet reagerer følelsesmæssigt eller engagerer sig i sin omverden. Herudover kan man have en række symptomer, som kan sættes i forbindelse med et forhøjet alarmberedskab (‘arousal’), fx tendens til sammenfaren ved pludselige lyde, irritabilitet og søvnproblemer.

De psykosociale følger af psykiske traumer i forbindelse med vold, krig, ulykker, røverier og katastrofer har længe været velkendte og velbeskrevne. De to verdenskrige medførte kliniske erfaringer og i et vist omfang også en forskningsmæssig indsats. Det blev dog symptomerne hos de hjemvendte amerikanske soldater fra Vietnam-krigen, der for alvor fik interessen for området til at vokse. En del af soldaterne havde en række meget ensartede reaktioner, og det gav anledning til, at diagnosen PTSD blev indført i DSM (den amerikanske psykiatris diagnoseklassifikation) i 1980. Man havde samtidigt også fået en del erfaringer i forbindelse med de psykologiske reaktioner hos ofrene efter de mange terrorhandlinger i 1970’erne.

Årsager
Forekomst og hyppighed af PTSD varierer naturligvis efter traumets art, varighed og andre omstændigheder ved traumet, fx om man som chauffør er årsag til en bilulykke eller blot uskyldig passager. En forudsætning for PTSD er, at man udsættes for en overvældende ekstern stressfaktor. Kronisk sygdom og skilsmisse vil fx sædvanligvis ikke kunne udløse PTSD.

De livsbegivenheder, der kan fremkalde PTSD, er fx: alvorlig trussel mod eget liv og fysiske integritet, alvorlig trussel mod eller skade på ægtefælle eller børn, pludselig ødelæggelse af eget hjem eller samfund, overværelse af andres alvorlige tilskadekomst eller død oftest som resultat af ulykke eller vold. Andre begivenheder, der kan fremkalde PTSD, er naturkatastrofer og bevidst fremkaldte traumer som fx terrorhandlinger. Det er både de egentlige ofre og hjælperne (redningsfolk, politi og hospitalspersonale), der kan få PTSD. Traumet kan opleves alene ved fx voldtægt eller kollektivt ved større ulykker.

Den traumatiske hændelse, der fremkalder PTSD, vil således oftest være usædvanlig og ekstrem og ledsages af intens frygt og hjælpeløshed. Den kliniske erfaring viser i øvrigt, at personer, som fortrænger den traumatiske hændelse, ofte er i stor risiko for at udvikle et mere kompliceret og langvarigt PTSD-forløb. Sammenfattende kan man sige, at følgende har betydning for udvikling af PTSD:

• Faktorer ved den traumatiske hændelse: Hvad er der sket, hvordan har personen været involveret, og hvordan er hændelsen oplevet
• Forebyggende faktorer: træning og erfaring, social støtte efter begivenheden
• Personlighedsfaktorer: tidligere traumer, tidligere psykiske problemer, aktuel livssituation

Symptomer
Centralt ved PTSD er genoplevelsen af traumet, som viser sig ved påtrængende, svært kontrollerbare tanker og minder, ligesom man kan få mareridt om traumet, ‘flashbacks’ og dissociative reaktioner. Disse reaktioner ledsages ofte af angst-reaktioner, og den ramte udvikler ofte angst for ulykkesstedet eller andet, der kan minde om det. Det medfører som regel, at man forsøger at undgå alt, hvad der er forbundet med traumet, eller som minder om det.

Endelig kan der opstå en række enkelt-reaktioner som følge af den forhøjede ‘arousal’, som den belastende episode har fremkaldt. Det er typisk koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder, søvnproblemer, irritabilitet og følsomhed over for pludselige, uventede stimuli. Ligeledes ses ofte en række psykosomatiske reaktionsmønstre som hovedpine, appetitløshed og anspændthed.

Personlighedens betydning for, hvordan den ramte reagerer efter traumet, har været præget af forskellige opfattelser. I ældre faglitteratur fornemmer man tydeligt, at opfattelsen under de to verdenskrige var den, at de psykologiske reaktioner efter krigstraumer primært skyldtes forudgående personlighedsfaktorer. Underforstået at det var de i forvejen psykisk sårbare, der fik psykiske lidelser under krig. Tyskerne talte sågar om en ‘willenskrankheit’ hos de soldater, som fik psykiske skader under kamp. Det blev også antydet, at der lå et element af kompensatorisk adfærd hos den traumatiserede soldat. Altså at der var tale om et forsøg på at opnå en psykologisk og økonomisk gevinst.

Det var derfor et paradigmeskift og et markant brud med den herskende opfattelse, da man ved PTSD-diagnosen i 1980 indførte formuleringen, at der var tale om "en begivenhed, som vil medføre betydeligt ubehag hos de fleste". I senere versioner af diagnosen er formuleringen yderligere skærpet til "begivenheder, der vil give et betydeligt ubehag hos næsten alle".

Behandling af posttraumatiske reaktioner
Der har i perioder været stor debat om effekten af den såkaldte enkeltstående, akutte kriseterapeutiske indsats, og især har begrebet ‘psykologisk debriefing’ været omtalt. Debatten har på flere punkter været nyttig og begrebsafklarende, men den har også været præget af misforståelser. Debriefing er ikke kriseterapi, men et tilbud til professionelt indsatspersonale efter en særligt belastende episode. Ved debriefingen gennemgås dels indsatsens faktuelle forløb, dels de følelsesmæssige reaktioner på indsatsen.

En række gode undersøgelser påviser positiv effekt af en egentlig kriseterapeutisk indsats. Kognitiv adfærdsterapi klarer sig godt i sammenlignende undersøgelser, og det er især eksponeringsdelen, der er effektiv. Ved eksponering gennemgås de kritiske og centrale elementer af den traumatiske hændelse. Det foregår under kontrollerede forhold og sammen med terapeuten.

Også psykodynamisk orienterede behandlingsforløb har god effekt. Her fokuseres der specielt på det aktuelle traumes betydning for ens selvforståelse og selvopfattelse.

I en række sammenlignende undersøgelser har EMDR-behandling (Eye Movement Desensitization Reprocessing) også vist en positiv effekt på posttraumatiske reaktioner.

I nogle situationer, og på et senere tidspunkt i terapien, kan medicinsk behandling med psykofarmaka også komme på tale.

Der er en tydelig komorbiditet i forbind-else med PTSD-diagnosen. Det vil sige, at der på et tidspunkt i efterforløbet kan opstå fx depression eller misbrug.

Forebyggelse
Vi ved efterhånden mere om, hvad det er for faktorer, der giver modstandskraft overfor traumer. Den ramtes ‘sociale evne’, dvs. evnen til at skabe og opretholde forbindelse til andre mennesker efter traumet, har fx stor betydning. At have reflekterende og aktive coping-strategier er også vigtigt, og endelig er det, som i mange af livets øvrige forhold, gavnligt at have en opfattelse af, at man trods alt har en vis mulighed for at styre eller påvirke sin egen tilværelse og skæbne.