Af overlæge Marianne Kastrup, leder af Videnscenter for Transkulturel Psykiatri

Viden om sammenhængen mellem kultur og psykisk sygdom er vigtig, når fagfolk i psykiatrien møder patienter med anden etnisk baggrund.

Mange af de indvandrere, Danmark har modtaget de senere år, stammer fra kulturer, som adskiller sig markant fra den danske. Det er derfor vigtigt, at det sundhedsfaglige personale i Danmark har en basal viden om kulturens betydning for sygdomsmønstre og behandlingsbehov.

Hvad er transkulturel psykiatri?

Når vi i psykiatrien bruger betegnelsen transkulturel, mener vi den del af psykiatrien, der ser på sammenhængen mellem kulturelle forhold og:

• psykiske sygdommes forekomst.
• hvordan psykiske sygdomme viser sig og forløber.
• de modeller, man forklarer sygdomme ud fra.
• hvordan man søger hjælp.
• hvilken behandling der tilbydes.
  

Sygdomsopfattelse og diagnostik

Set fra en biologisk vinkel er vi mennesker i alt væsentligt ens, uafhængigt af hvor vi stammer fra. Også for psykiske sygdomme er lighedspunkterne på tværs af kulturer alt andet lige større, når der er tale om organiske lidelser, f.eks. demens.

Ved andre typer psykiske sygdomme, f.eks. psykotiske tilstande, herunder skizofreni, øges den kulturelle variation, hvilket bl.a. ses i den måde sygdommen viser sig på, sygdommens såkaldte fremtrædelsesform.

Ved ikke-psykotiske sygdomme, hvor personligheden har en afgørende rolle, har den kulturelle kontekst endnu større betydning. Det kan med andre ord være vanskeligere at vurdere ikke-psykotiske sygdomme i forskellige kulturer pga. forskellig tilgang til afgrænsning af sygdommen. F.eks. fremstår det at have delirium (hvor symptomerne er, at personen er konfus eller ser syner) ret ens, ligegyldigt hvor man kommer fra, mens afgrænsningen af, hvad man kalder en personlighedsforstyrrelse, er meget afhængig af landets normer for adfærd m.m.

De diagnosesystemer, der anvendes i psykiatrien, er udviklet i Vesten. Det kan få fagfolk i psykiatrien til at tro, at psykiske sygdomme, som ses blandt vestlige patienter, findes ganske tilsvarende blandt patienter med anden etnisk baggrund. Kritiske røster har sat spørgsmålstegn ved det universelle i de diagnostiske kategorier og altså ved, hvorvidt de som udgangspunkt er uafhængige af kultur.

I den diagnostiske proces med patienter, der har samme kulturelle baggrund som en selv, synes kultur at have begrænset betydning, og måske medfører det, at man undervurderer kulturens rolle, når man så møder patienter fra en anden kultur.

Andre mener, at kulturens rolle i mødet med patienten fra en anden kultur kan opleves som en hæmsko for at forstå og identificere sygdommen. At kunne stille en nøjagtig diagnose er nødvendigt for at iværksætte den rette behandling. I en kulturel sammenhæng er det vigtigt at udvikle test m.m., der tager hensyn til og er udviklet i den pågældende kultur, frem for uden videre at overføre test fra én kulturkreds til en anden.

Ved anvendelse af såkaldte case stories (beskrivelser af patienter eller sygdomsforløb) har man fundet, at klinikere kan have en tendens til at give “tungere” diagnoser til etniske minoritetspatienter, eksempelvis hvis man fejltolker en forestilling, som er acceptabel i patientens kulturkreds, som en vrangforestilling.

Migrationsbelastninger

En stor del af indvandrerpatienterne i Danmark er præget af migrationsbelastninger. Forud for ankomsten hertil kan der være tale om tab, forfølgelse, organiseret vold mv., og også tiden efter er præget af tab af familie, status, socialt netværk kombineret med usikkerhed for fremtiden, sproglig isolation mv., hvilket kan føre til psykiske problemer.

Historisk set har der været flere hypoteser om, hvem der migrerer. Nogle mener, at det særligt er psykisk sårbare personer, der har svært ved at tilpasse sig, og at migration derfor er en form for negativ selektion. Andre mener, at det snarere er særligt initiativrige, robuste personer, der migrerer. Men der er enighed om, at migration betyder øget stress og dermed en øget emotionel belastning, hvilket kan betyde udvikling af psykiske sygdomme.

Mange migranter kommer fra samfund, der er mere kollektivistiske, og for dem kan det være yderligere fremmedgørende at skulle tilpasse sig et individualistisk samfund som det danske. Man kan ikke entydigt sige, at det er skiftet til en helt ny kultur, der er særligt belastende. Faktisk tyder det på, at det også kan være udfordrende at flytte til sit naboland. F.eks. ved man, at svenskere har højere psykiatrisk sygelighed i Danmark.

Kommunikation

En tillidsfuld alliance mellem behandler og patient er væsentlig. Kommer patienten fra en anden kultur, stiller det særlige krav. Skal kommunikationen lykkes, må behandleren kunne overskride sine egne kulturelle barrierer og udvise en respektfuld nysgerrighed over for det anderledes og en åbenhed over for psykiske sygdommes mangfoldighed.

For mange indvandrerpatienter kan det være svært at sætte ord på og delagtiggøre andre i personlige problemer, enten fordi man kommer fra en baggrund, hvor der ikke er tradition for det, eller fordi man oplever, at det at have psykiske sygdomme eller problemer bringer skam over familien.

Kulturens betydning

Kultur har en beskyttende virkning, da bl.a. familieforhold og socialt netværk kan virke gunstigt på sygdommens forløb. Kultur har også indvirkning på måden, psykiske sygdomme viser sig på, og betydning for planlægning af behandlingen. I en individualistisk kultur som den danske lægges der vægt på individets rettigheder. I en mere kollektivistisk kultur er individets rolle defineret som en del af en kontekst. Behandlingsmæssigt skal man være opmærksom på disse forskelle, men også på, at ikke alle individer reagerer ens i en kultur. Kommer patienten fra en mere kollektivistisk kultur, kan man f.eks. i højere grad inddrage familien i behandlingen.

Sygdomme

I WHO’s studier af skizofreniens forekomst i forskellige kulturer fra 1960’erne fandt man betydelig universel lighed i fremtrædelsesform, når man anvendte et snævert skizofrenibegreb. Jo bredere afgrænsning af skizofreni, jo større variation.

Sygdomsforløbene var klart forskellige fra kultur til kultur med et mere gunstigt forløb i udviklingslandene, muligvis pga. en interaktion mellem genetiske forhold og specifikke forhold i omgivelserne. Den højere forekomst af skizofreni i visse kulturelle grupper kan formentlig tilskrives et samspil af biologiske og sociokulturelle faktorer samt øget social stress.

Alle kulturer kender til kortvarige psykotiske episoder. Fore­kom­sten af sådanne episoder synes at øges, jo mere vi bevæger os mod mindre teknologisk udviklede samfund og kan måske have sammenhæng med tro på hekseri eller magi.

Depressive symptomer betragtes i nogle kulturer som en naturlig reaktion på f.eks. tab, og kraftige sorgreaktioner ses som tegn på ‘ægte’ sorg snarere end som et patologisk fænomen. Forskellige traditioner for afgrænsning af depressive symptomer kan gøre sammenligningen af deres hyppighed vanskelig, og man ser da heller ikke en ensartet hyppighed. Til gengæld er depressive klager som tristhed, glædesløshed, ængstelse og anspændthed centrale overalt. Befolkningsundersøgelser rapporterer dog om færre depressioner i fattigere områder.

Begrebet “kulturbundne” syndromer bruges oftest om tilstande, hvis symptomer er tæt knyttet til kulturelle faktorer. Som eksempel kan nævnes tilstande som koro (angst for, at penis vil skrumpe og trække sig ind i bughulen) eller dhat (angst for, at overdrevent sædtab vil medføre sygdom). Tidligere har man ofte forklaret disse symptomer ud fra kulturspecifikke livsomstændigheder, og vestlige psykiatere er blevet kritiseret for at bruge betegnelsen på tilstande, de ikke rigtigt kunne passe ind i en vestlig sygdoms-kategori. I dag mener man snarere, at syndromerne er mere forbundet til en speciel sociokulturel situation, ofte forårsaget af belastning eller frygt, som kan findes i meget forskellige kulturer.

Traumatiske oplevelser forårsager hyppigt psykiske problemer hos tidligere raske personer, og tilstandene kan på væsentlige områder sammenlignes på tværs af kulturer under betegnelsen PTSD (posttraumatisk stress-syndrom), der er udbredt hos især flygtninge i Danmark.

Antal selvmordsforsøg varierer betydeligt alt efter geografi. Visse etniske grupper i Danmark har en øget tendens til selvmordsforsøg, hvilket kan ses som et tegn på oplevelse af afmagt og fremmedgørelse i den nye kultur.

Behandling

Hvis vi skal sikre patienten den bedst mulige behandling, må vi forholde os til vedkommendes kultur. Ofte er det en fordel at inddrage personens familiemedlemmer i stedet for at se dem som en indgribende faktor i den terapeutiske kontakt. Både patienten og de pårørende har gavn af at få forklaret, hvor vigtigt det f.eks. er, at behandlingen overholdes.

Medicinsk behandling er til dels afhængig af kultur, men den farmakologiske forskning har kun i ringe grad omhandlet de fremherskende indvandrergrupper i Danmark. Man har dermed ikke særlig indsigt i, hvorvidt der gælder særlige forhold for de forskellige indvandregrupper i forbindelse med dosisstørrelse og bivirkninger.

Psykoterapeutisk behandling har været et begrænset tilbud til indvandrerpatienter. Meget tyder på, at terapiformer, der lægger vægt på kognitive eller familieterapeutiske aspekter, kan have fordele for denne gruppe.

Globaliseringen er en del af dagens virkelighed, og vores samfund vil fremover have borgere og dermed patienter, der repræsenterer en mangfoldighed af kulturer. Det er derfor nødvendigt, at vi øger vores kulturelle kompetence, da vi bør kunne tilgodese de mangeartede behov, der findes hos en multikulturel befolkning.