26.OKT.2018

PNES (Psykogene ikke-epileptiske anfald)

PNES (Psykogene ikke-epileptiske anfald) er betegnelsen for anfald, der minder om epileptiske anfald, men uden at der kan påvises en tilgrundliggende hjernesygdom.

Anfaldene anses som oftest for at være et fysisk udtryk for følelsesmæssig belastning og psykiske vanskeligheder.

Hvor mange har PNES?

PNES forekommer over hele verden, og i USA menes op mod 20 % af personer diagnosticeret med epilepsi i virkeligheden at lide af PNES. Der mangler egentlige epidemiologiske undersøgelser af forekomsten, men man estimerer den til at være op imod 33 ud af 100.000 (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

Omkring en tredjedel af de patienter, der henvises til Epilepsiklinikken ved Rigshospitalet angives som havende PNES. De fleste er kvinder og oftest mellem 20 og 40 år (Rigshospitalet - Glostrup, 2017). Et amerikansk studie har fundet, at 80 % af personerne med PNES var kvinder (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

Hvad er PNES?

PNES (Psykogene ikke-epileptiske anfald) er en diagnose i det amerikanske diagnosesystem, DSM-5, hvor den hører under ”Funktionelle neurologiske symptomlidelser” American Psychiatric Association, 2013). I ICD-10, som er det diagnosesystem, der benyttes i Danmark, er PNES klassificeret under ”Dissociative forstyrrelser og tilstande” i kategorien ”Dissociative kramper” (WHO, 2016).

PNES anskues i forlængelse heraf som en lidelse, der befinder sig i grænsefladen mellem neurologi og psykiatri (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

Anfaldene ligner – og er angiveligt lige så belastende som – epileptiske anfald, men uden at der kan påvises en tilgrundliggende hjernesygdom. De epilepsilignende anfald er oftest et fysisk udtryk for psykiske belastninger. Anfaldene kan ses som en måde at reagere på ved følelsesmæssig belastning og stress på samme måde, som nogle mennesker kan reagere med angst og depression. Personer der lider af PNES har ikke viljemæssig kontrol over anfaldene, og de fremkalder dem ikke bevidst eller for at få opmærksomhed (Rigshospitalet - Glostrup, 2017).

Hvad er symptomerne på PNES?

PNES er pludselige, ufrivillige anfald, hvor symptomerne involverer nervesystemet på flere områder, herunder ændringer i:

  • Motorisk aktivitet, fx svaghed, lammelse eller unormale bevægelser og rystelser (American Psychiatric Association, 2013: 319)
  • Sanseindtryk, fx ændring, nedsættelse eller tab af syn og hørelse (American Psychiatric association, 2013: 319)
  • Kognitive og autonome funktioner, fx reduceret eller tabt bevidsthed, der kan ligne pludselig besvimelse eller bevidstløshed (American Psychiatric association, 2013: 319).

Hvilke sygdomme og tilstande kan optræde sammen med PNES?

Udover anfaldene har en del voksne med PNES også andre medicinske, neurologiske og psykiatriske tilstande, som bidrager til deres samlede sygdomsbillede, og som har betydning for sygdommens forløb samt mulighederne for behandling (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

Et nyt review viser, at personer med PNES ofte også diagnosticeret med affektive sindslidelser, angst, dissociative og funktionelle lidelser samt personlighedsforstyrrelser, herunder særligt borderline (Perez DL og LaFrance WC, 2016). Forskerne fandt bl.a., at 46 % af de personer, der lider af PNES tidligere er diagnosticeret med angst eller depression, ligesom der også ses en sammenhæng mellem PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) og PNES, særligt hos krigsveteraner. Endvidere havde 57 % af patienterne foruden PNES minimum et yderligere medicinsk uforklarligt symptom, og patienterne med PNES var mere tilbøjelige end patienterne med epilepsi til at rapportere lidelser som fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom og irritabel tyktarm, hvilket understreger overlappet mellem PNES og andre psykiske og funktionelle lidelser (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

PNES påvirker individets livskvalitet og har dermed store sociale, men også samfundsmæssige omkostninger (Baslet G, 2012). Det førnævnte review viste fx, at størstedelen af personerne med PNES ikke havde arbejde (Perez DL og LaFrance WC, 2016).

I et studie, der sammenligner PNES-patienter med og uden tidligere traumatiske oplevelser (fx seksuelt misbrug og udsættelse for vold) ses det, at patienterne med (tidligere) traume oftere havde andre psykiske lidelser samt dissociative symptomer sammenlignet med de patienter, der ikke tidligere havde gennemlevet et traume (Perez DL og LaFrance WC, 2016). Dissociative symptomer er fx svære forstyrrelser eller svigt i integrationen af erkendelse, identitet, hukommelse, sansning og vilje.

Årsager samt risikofaktorer for PNES/Hvilke årsager og risikofaktorer ses der ved PNES?

Der er ikke én enkelt årsag til PNES, men derimod forskellige risikofaktorer. Følgende faktorer menes alle at kunne påvirke risikoen for at udvikle lidelsen:

  • Traumatiske oplevelser (Rigshospitalet - Glostrup, 2017). Estimater tyder på, at 75 % af voksne med PNES rapporterer tidligere traumatiske oplevelser, herunder seksuelt (30%) og fysisk misbrug (25%) (Perez DL og LaFrance WC, 2016).
  • Stress og belastning (Rigshospitalet - Glostrup, 2017).
  • Vanskeligheder ved at sige fra (Rigshospitalet - Glostrup, 2017).
  • Temperamentsfulde personer med maladaptive personlighedstræk menes at være mere sårbare overfor at udvikle funktionelle neurologiske symptomlidelser, herunder PNES (American Psychiatric Association, 2013).
  • PNES er mere almindeligt hos personer, der også lider af epilepsi (American Psychiatric Association, 2013: 320). I disse tilfælde vil epilepsien altid være opstået før PNES.

Hvordan behandles PNES?

Fordi PNES er en lidelse, der befinder sig i grænsefladen mellem neurologi og psykiatri, har det været svært at placere ansvaret for behandlingen ét sted, og PNES er derfor blevet kaldt ”den forældreløse lidelse”. Mens neurologer og akutlæger måske til dels har haft en tendens til at afvise PNES og tro, at patienterne selv opfinder anfaldene, har psykologer og psykiatere været bange for at overse (reel) epilepsi, når patienterne bliver ved med at have anfald. Dette kan måske være årsagen til, at en nøjagtig diagnose i gennemsnit er syv år undervejs (Baslet G, 2012).

Blandt andet på grund af det manglende samarbejde mellem neurologien og psykiatrien har evidensbaseret behandling for PNES været mangelfuld sammenlignet med behandling for andre psykiske lidelser. Der kan der dog også være andre grunde til, fx at mange patienter med PNES har svært ved at følge anbefalinger eller engagere sig i behandlingen, nogle gange fordi de ikke kan forlige sig med en psykiatrisk diagnose
(Dworetzky BA, 2015).

Der er derfor behov for at bygge bro mellem neurologien og psykiatrien og uddanne fagfolk inden for mental sundhed i at diagnosticere patienterne korrekt. Derved kan behandlingen forhåbentlig påbegyndes hurtigere. Samarbejdet bør allerede starte på det tidspunkt, hvor diagnosen mistænkes og bør fortsætte, når diagnosen er stillet, patienten er informeret, og når behandlingen skal igangsættes og udføres (Baslet G et al., 2015).

Generelt for forskning i behandling af PNES er, at mange af de nuværende studier er meget små med deraf følgende risiko for, at deres resultater ikke kan siges at gælde for befolkningen som helhed. Man skal derfor være forsigtig med at konkludere for konsekvent ud fra dem. Dermed kan der også herske usikkerhed om, hvad den bedste og mest effektive behandling er. Ifølge flere (små) randomiserede kontrollerede forsøg er der dog meget, der tyder på, at kognitiv adfærdsterapi på nuværende tidspunkt må siges at være den bedst dokumenterede behandling for PNES (Baslet G et al., 2015).

Et mindre studie fra 2014, der undersøgte forskellige behandlingsformer, fandt, at kognitiv adfærdsterapi i kombination med psykoedukation både med og uden antidepressiv medicin signifikant reducerede antallet af månedlige anfald og andre fysiske symptomer. Samtidig blev livskvaliteten, funktionsevnen samt symptomer på andre psykiske lidelser, fx depression og angst, forbedret. Helt konkret kunne man se, at de patienter der modtog kognitiv adfærdsterapi i kombination med psykoedukation rapporterede 51 % færre totale månedlige anfald, mens patienter der modtog kognitiv adfærdsterapi i kombination med psykoedukation og antidepressiv medicin rapporterede 59,3 % færre totale månedlige anfald (LaFrance WC et al., 2014).

Desuden forskes der stadig i andre former for behandling. I et nyligt studie er mindfulness-baseret psykoterapi blevet undersøgt i en meget lille gruppe af PNES-patienter, som oplevede en reduktion i antallet af anfald og bedring af øvrige symptomer (Baslet G et al., 2015). Desuden er langtidsinterventioner endnu ikke undersøgt systematisk. En betydelig andel af patienter bliver ved med at opleve symptomer og forringet livskvalitet og funktionsevne (Baslet G et al., 2015).

På Epilepsihospitalet Filadelfia i Dianalund behandler man PNES. Behandlingen består enten af et 4 ugers individuelt forløb eller et 8 ugers gruppeforløb. Behandlerteamet er tværfagligt og består bl.a. en psykiater, psykologer og fysio- og ergoterapeuter, som alle indgår i det meget strukturerede patientforløb (Filadelfia: 1). PNES kan behandles med kognitiv adfærdsterapi og et behandlingsforløb, der bl.a. består af psykologiske undersøgelser, kognitiv terapi baseret på en fysio- og ergoterapeutisk vurdering, undervisning i diagnose- og anfaldshåndtering, psykologsamtaler, kropsterapi, mindfulness, motion samt selvværds- og kompetencetræning (Filadelfia: 2).

Resultater fra Rigshospitalet viser, at 40-70 % af dem, som påbegynder og fortsætter behandling får reduktion i PNES anfald. Enkelte bliver helt anfaldsfrie (Rigshospitalet – Glostrup, 2017).

  • Referencer

    - American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statisti­cal Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Associa­tion, p. 318-321.

     

    - Baslet, G. (2012) Psychogenic nonepileptic seizures: a treatment review. What have we learned since the beginning of the millennium? Neuropsychiatric Disease and Treatment 2012:8 585–598.

     

    - Baslet, G., Dworetzky, B., Perez, D. L. and Oser, M. (2015) Treatment of Psychogenic Nonepileptic Seizures: Updated Review and Findings From a Mindfulness-Based Intervention Case Series. Clinical EEG and Neuroscience, 46(1): 54-64.

     

    - Dworetzky. B. A. (2015) Issues in PNES Treatment. Epilepsy Currents, 15(2): 68-69.

     

    - Filadelfia 1: http://www.filadelfia.dk/epilepsihospitalet/voksne/psykoterapeutisk-afsnit/afdelingen

     

    - Filadelfia 2: http://www.filadelfia.dk/kerneydelser/behandling

     

    - LaFrance, W. C., Baird, G. L., Barry, J. J., Blum, A. S., Webb, A. F., Keitner, G. I., Machan, J. T., Miller, I., & Szaflarski, J. P. (2014) Multicenter Pilot Treatment Trial for Psychogenic Nonepileptic Seizures – A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 71(9): 997-1005

     

    - Perez, D. L. and LaFrance, W. C. (2016) Nonepileptic Seizures: An Updated Review. CNS Spectrums, 21(3): 239-246.

     

    - Rigshospitalet – Glostrup (2017) PNES: Psykogene ikke-epileptiske anfald

     

    - WHO (2016): International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10).

Hejrevej 43 | 2400 København NV | 3929 3909 | pf@psykiatrifonden.dk | CVR 1917 4883