Hvad er tvang?

Tvang kan være at få nogen til at blive et sted på trods af, at vedkommende ikke ønsker det, eller at få nogen til at indtage medicin, selvom personen ikke har indvilget.

Et informeret samtykke fra patienten er som udgangspunkt baggrunden for al behandling. I nogle tilfælde kan der dog anvendes tvang. Anvendelse af tvang i psykiatrien er reguleret i psykiatriloven.

Tvang er den ultimative berøvelse af en persons frihed. Derfor skal tvang også være den sidste udvej og det sidste værktøj i værktøjskassen, som behandlere og medarbejdere i fx psykiatrien tager i brug. Tvang kan nemlig være en nødvendighed - både for behandleren og for patienten selv, og derfor er tvang et legitimt værktøj at tage i brug. Når der ikke er en anden, bedre udvej.

Tre tvangstyper

Tre forskellige former for tvang

Overordnet findes der tre forskellige former for tvang. Vi kalder dem for frihedsberøvelse, fysisk magtanvendelse og anden tvang samt tvangsbehandling. I det danske psykiatriske system, er det lovpligtig at registrere alle former for tvang. Hvilket er vigtigt, når vi skal forsøge at forstå udviklingen i tvangsformer. Fx at se på hvor i landet, der bliver sker flest tvangsindlæggelser, eller hvordan udviklingen i bæltefikseringer har set ud i hele landet gennem de seneste år.  

• Frihedsberøvelse - tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse
• Fysisk magtanvendelse og anden tvang – tvang, hvor der anvendes fysisk magt, fx bæltefiksering og fastholdelse
• Tvangsbehandling – tvang, hvor patienter fx tvinges til at tage medicin 

Når man taler om de forskellige typer af tvang er det også vigtigt, at man forholder sig til den enkeltes oplevelse af tvang, som den følelse det giver at opleve manglende indflydelse, frihed, valgmuligheder og kontrol. Oplevet tvang er derfor, som ordet antyder, en meget subjektiv sag, og det kan være en gråzone, der kan forekomme, på trods af at man selv har samtykket til fx en indlæggelse. 

Når man taler om tvang i psykiatrien, er det ikke nødvendigvis entydigt, hvad der præcist menes. Tvang kan være, at et menneske bliver indlagt på en psykiatrisk afdeling, eller det kan være fysisk magtanvendelse - fx ved bæltefiksering. Samtidig taler man også om tvang i forbindelse med behandlingsforløbet.  

Generelt set betegner man det som frihedsberøvelse (fysisk tvang), hvis et menneske, imod egen vilje, indlægges til psykiatrisk behandling - eller hvis det besluttes, at et menneske skal forblive indlagt, selvom vedkommende ønsker at blive udskrevet fra sin indlæggelse. Frihedsberøvelse er altså det samme, som når man taler om tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse.  

Tvang, som sker i forbindelse med, at sundhedspersonalet anvender fysisk magt over for et menneske, som er indlagt på en psykiatrisk afdeling, betegnes fysisk magtanvendelse. Dette er fx, hvis et menneske bæltefikseres eller personlig afskærmes. Den type af tvang, som sker, når et menneske tvinges til fx at tage sin medicin, kaldes for tvangsbehandling eller tvangsmedicinering.  

Kilde

Møllehøj, Jette (2021). Fra bindegal til uanbringelig: forståelser og reguleringer af psykiatrisk tvang i et historisk perspektiv. Tidsskrift for forskning i Sygdom og Samfund.

Definitioner

Hvordan tvangsformer defineres

I nedenstående kan du læse mere om, hvordan de enkelte tvangsformer defineres.  

Tvangsindlæggelse 

En tvangsindlæggelse er en indlæggelse af en person på en psykiatrisk afdeling mod personens vilje. En tvangsindlæggelse kan iværksættes, hvis en patient er psykotisk eller i en tilstand, der svarer til psykotisk. Eller hvis det er uforsvarligt at undlade at indlægge patienten, fordi udsigten til bedring ellers vil være væsentligt forringet, eller hvis patienten er til fare for sig selv eller andre. 

Tvangsmedicinering 

Tvangsmedicinering er at tvinge patienter til at tage medicin, fx med fysisk magt. Tvangsmedicinering må ikke påbegyndes, før patienten har haft en passende betænkningstid, dog højst tre dage. Tvangsmedicinering må kun anvendes, når andre behandlingsmuligheder må anses for uanvendelige. 

Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. 

Beroligende medicin (akut beroligende medicin) er indsprøjtninger af enten benzodiazepiner eller antipsykotika med brug af magt. Hvis det har afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan lægen bestemme, at patienten med magt skal have et beroligende middel. I modsætning til tvangsmedicinering kan beroligende medicin kun gives i enkeltstående tilfælde. 

Tvangsfiksering 

Som midler til tvangsfiksering må alene anvendes bælte, hånd- og fodremme samt handsker. Tvangsfiksering må kun anvendes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en patient:

1. Udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred
2. Forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter
3. Øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.

Overlægen kan, hvis det er nødvendigt, også beslutte, at der udover et mavebælte også skal anvendes hånd- og fodremme og/eller handsker. Fiksering med remme anvendes således ikke uden en fiksering med mavebælte. 

Fastholdelse

I visse situationer er det tilladt for personalet at holde en patient fast og eventuelt føre vedkommende til et andet opholdssted på sygehuset. Personalet må også bruge fysisk magt for at forhindre, at en frihedsberøvet patient forlader afdelingen. Fysisk magt må bruges under de samme betingelser som tvangsfiksering. 

Personlig afskærmning 

Ved personlig afskærmning forstås foranstaltninger, hvor et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten.

Personlig afskærmning, som patienten ikke samtykker til, må kun benyttes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en patient:

1. Begår selvmord eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade
2. Forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller andre. 

Hvis patienten ikke samtykker til personlig skærmning, skal det registreres, når skærmningen uafbrudt har strakt sig over en periode på mere end 24 timer. 

Elektrochokbehandling 

Også kaldet ECT – electroconsultive therapy – bruges primært til at behandle svære, ofte livstruende depressioner. I nogle tilfælde behandles skizofreni også med ECT.

Helt lavpraktisk foregår behandlingen under fuld narkose, hvor strømstød stimulerer hjernen til krampeanfald. Det skal øge aktiviteten i de hjernecentre, der er påvirket af depression, blandt andet ved at danne nye hjerneceller, hvor aktiviteten pt. er nedsat på grund af depression. En bivirkning er blandt andet en påvirket hukommelse, der dog, efter nogle uger for langt de fleste, bliver normal igen.

Det er den mest effektive behandling ved depressioner, hvor medicin og samtaleterapi forinden ikke har hjulpet, eller hvis patienten er svært forpint eller har en psykotisk depression. På trods af, at behandlingen kan lyde ubehagelig, er der i forbindelse med en stor effekt faktisk også en stor tilfredshed forbundet med behandlingen.

Kilder

Sundhedsstyrelsen

sundhed.dk

Omfang

Hvem og hvor mange?

Tvang finder sted forskellige steder i psykiatrien, så hvad enten du er tilknyttet voksenpsykiatrien eller børne-ungepsykiatrien, kan der være situationer, hvor personalet vælger at anvende tvang.

I nedenstående kan du læse tal, der beskriver, hvor meget tvang anvendes i henholdsvis børne- og ungepsykiatrien. Tallene er fra år 2020 og beskriver indgreb, der ifølge loven, defineres som tvang.  

Voksenpsykiatri (18 år≤)  

Størstedelen af de mænd og kvinder, der fastholdes, har diagnosen skizofreni eller lignende diagnose

• 989 voksne oplevede fastholdelse 
• 3296 voksne oplevede tvangsindlæggelse, mens 2412 voksne oplevede tvangstilbageholdelse 
• 1229 voksne blev bæltefikseret, og 994 voksne blev fikseret med remme  
• 768 voksne blev tvangsmedicineret, mens 156 modtog elektrochokbehandling med tvang  
• 83 voksne blev personlig afskærmet, og over for 249 voksne blev der anvendt døraflåsning  

Børn- og ungepsykiatri (0-17 år)  

Både piger og drenge, der fastholdes, var hyppigst diagnosticeret med adfærdsændringer eller udviklingsforstyrrelse. Dernæst er det mest over for børn og unge diagnosticeret med skizofreni eller lignende sygdom at der anvendes fastholdelse.

• 91 børn og unge oplevede fastholdelse 
• 138 børn og unge oplevede tvangsindlæggelse, mens 89 børn og unge oplevede tvangstilbageholdelse
• 53 børn og unge blev bæltefikseret, og 32 børn og unge blev fikseret med remme 
• 12 børn og unge blev tvangsmedicinering  
• Under 5 børn blev personlig afskærmet, og over for 54 børn og unge blev der anvendt døraflåsning  

Der er ikke sket en markant ændring i brugen af tvang i psykiatrien. Det er en kompleks sag, og det er der nok mange årsager til. Én årsag kan være, at man ikke ved nok om, hvilke patienter, der er i risikogruppen for at blive underlagt tvang.

Et forskningsstudie fra 2017 fandt imidlertid flere faktorer, der hænger sammen med, om man er i risiko for at tvangsindgreb eller ej. De fandt ud af, at der mellem 1999 og 2014 var 112.233 psykiatriske indlæggelser i Danmark, og heraf var 24.594, altså knap 22% med mindst ét tvangstiltag.

Iblandt de 24.594 patienter fandt forskerne flere mønstre:

Tvang blev oftere anvendt over for personer med organiske psykiske lidelser, mental retardering og skizofreni end fx over for personer med angstdiagnoser. Samtidig er man i størst risiko for et tvangsindgreb i den første indlæggelse. Ved efterfølgende indlæggelser falder brugen af tvungne foranstaltninger.

Socioøkonomiske faktorer og en risiko for tvang tæller blandt andet at være mand, arbejdsløshed, lav socialklasse og immigranter fra lav- og middelklasselande. Omvendt er der mindre risiko for tvangsindgreb, hvis man er gift, og hvis man har børn. Slutteligt er akutte indlæggelse og selvmordstanker også forbundet med tvang.

Studier som disse er vigtige, fordi vi kan lære, hvordan man bedre kan undgå tvang – og en start er at vide, om der er et mønster i, hvordan tvang anvendes. Det kan måske hjælpe personalet på psykiatriske afdelinger til at målrette en behandling tidligere. 

Kilder

Sundhedsdatastyrelsen

Thomsen, Christoffer; Starkopf, Liis; Hastrup, Lene Halling; Andersen, Per Kragh; Nordentoft, Merete; et al. (2017). Risk factors of coercion among psychiatric inpatients: a nationwide register-based cohort study i Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; Heidelberg Vol. 52 (8). 

Oplevelsen

Hvordan opleves tvang?  

Syn på og udøvelsen af tvang kan opleves vidt forskelligt i en behandlings- og socialpsykiatrisk kontekst.  

Patienten  

I patientens perspektiv vil tvang ofte anses som en form for overgreb, fordi det, der sker, sker imod personens vilje. Det kan føles meget voldsomt. Patientens eventuelle reaktion kan derfor anses som selvforsvar. Efter behandlingen er det meget forskelligt, om patienten kan se et rationale af tvangen, eller om det endnu opfattes som et overgreb.

Behandleren

For behandleren er tvang et nødvendigt redskab - både for vedkommendes egen sikkerhed, men også for patientens. Det professionelle syn på tvang er sidste udvej, og sådan et indgreb er heller ikke behageligt for behandleren.

Den pårørende  

Ligesom det kan være meget voldsomt for patienten på den ene eller anden måde at blive tvangsbehandlet, kan det også være voldsomt at være vidne til udefra, hvor ens kære modsiger sig det, der finder sted. Man vil gerne hjælpe, men man kan ikke. 

Læs vores forskningsformidling om et studie, der har undersøgt, hvornår medicinering opfattes som tvungen.

Sprogbrug  

Hvordan vi taler om tvang

Tvang kan have en meget stærk dobbelthed, idet tvang også kan ses som formynderi og faktisk som et overgreb og som vold, hvis ikke patienten er enig i det tiltag, der begås mod vedkommende. Det kan føre til selvforsvar. Omvendt kan selvforsvar ses som vold overfor en behandler, som man ser i eksempelvis nogle politirapporter. 

"Tvang", "nødvendig omsorg", "vold", "lovlig magtanvendelse" og "selvforsvar" er alle ord og betegnelser, der giver forskellige både positivt og negativt ladede associationer. Men der er en uligevægt i, hvem der har "ret" til hvilken formulering, og det kan stå i skarp kontrast til oplevelsen af den kamp, der kan have udspillet sig under en tvangsbehandling.

Det er derfor vigtigt at opnå så høj grad af gensidig forståelse som muligt patient og personale imellem, så skellet mellem en rigtig og en forkert magtudøvelse kan blive så tydelig som muligt med så lidt ubehag som muligt for alle parter involveret.   

Konsekvenser 

Konsekvenser ved brug af tvang

En åbenlys konsekvens ved tvang er, at der kan være bivirkninger ved anvendelsen. Tvangsmedicinering og elektrochokbehandling kan give fysiske og psykiske bivirkninger, og disse konsekvenser skal naturligvis holdes op imod den gavn, behandlingerne kan give. Her er det vigtigt at pointere, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes lægemidler med færrest mulige bivirkninger.

En tungtvejende og mere usynlig konsekvens ved at anvende tvang er, at tilliden kan blive brudt mellem patient og behandler. Og tillid er noget af det, der vægter mest for patientens oplevelse af en behandling.

Det er svært at behandle en patient og opnå positive resultater, når der er kraftig modvilje fra patientens side – for det er svært at modtage hjælp, når man er i en ultimativ forsvarsposition. På den anden side er tilliden ikke nødvendigvis på forhånd en tabt kamp, for ved fx at patientinddrage i forløbet og give den rette information til patienten på det rette tidspunkt er der mulighed for, at forløbet overvejende skaber positive konsekvenser, der ikke føles som et overgreb.

Kilde

Psykiatrilovens §12 om tvangsbehandling: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/936